Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Nieuwe Maas
Westerkade 24-A 3116 GK
Schiedam

Inschrijven

Nieuwe patiënten 

Als u recent verhuisd bent naar Schiedam, en u heeft nog geen huisarts in Schiedam, kunt u zich inschrijven bij onze praktijk als nieuwe patiënt. U dient wel in ons postcodegebied te wonen in verband met de afstand tot de praktijk.

U kunt zich via deze website inschrijven via “formulieren” en te kiezen voor “inschrijven”. Wilt u het inschrijfformulier zo volledig mogelijk invullen?

 

Gegevens vorige huisarts

Geeft u op het formulier aan wie uw huidige huisarts is. Deze informatie hebben wij nodig om uw inschrijving in behandeling te kunnen nemen.

Vergeet niet om uw vorige huisarts (bij voorkeur) schriftelijk in te lichten over uw overstap en om toestemming te geven aan hen om uw dossier over te zetten naar ons. Dit hebben wij nodig om goede zorg te kunnen bieden.

Elektronisch medische gegevens delen

Uw huisarts en apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Hierin staat informatie die belangrijk is voor uw behandeling. Uw huisarts legt vast wat uw klachten zijn en welke behandelingen u krijgt. Uw apotheker registreert welke medicijnen u krijgt en voor welke medicijnen u allergisch bent.
Deze gegevens kunnen worden uitgewisseld met het LSP (Landelijk Schakelpunt).
Klik hier voor meer informatie en om toestemming te geven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord